Gegevens ouder
Klantnummer
(indien aanwezig):

e-mailadres:*

Gegevens ouder 1
Invullen als u geen klantnummer heeft.
Naam:*
Adres:*
Postcode:*
Woonplaats:*
Telefoon prive:*
Mobiel:*

Gegevens Kind

Voornaam:
Achternaam:
Locatie opvang:* BSO de Kroosduiker NoordBSO Assendelft SportBSO JagersplasBSO De ZoekerBSO Voorzaan HavenBSO De Dijk-OostBSO De Dijk-WestBSO de HeidebijtjesBSO Hannie SchaftBSO Brandakker

Opvang dagen:* maandagdinsdagwoensdagdonderdagvrijdag

Heeft u kind al een zwemdiploma:* GeenAA en B

Via welk zwembad heeft uw kind dit diploma behaald:

Gewenste zwemdiploma's: Zwemdiploma AZwemdiploma BZwemdiploma C

Startdatum:

Automatische incasso
ten name van:
IBAN rekeningnummer:
Plaats:

Opmerkingen: